Solicitud de elegibilidad del Programa de Empleo

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Nombre del solicitante (obligatorio) SSN del solicitante Fecha de nacimiento del solicitante (obligatorio)

Mes

Día

Año

Dirección residencial

Dirección

Línea de dirección 2

Ciudad

Estado/Provincia/Región

ZIP/Código postal

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País

Teléfono (obligatorio) Número de teléfono alternativo Contacto de emergencia

Nombre

Relación

Número de teléfono

Correo electrónico del solicitante (obligatorio)

Sexo al nacer

Masculino

Mujer

Prefiero no responder

Carrera de información demográfica

Negro/afroamericano

Blanco/caucásico

Indígena americano/nativo de Alaska

asiático

Hawaiano/isleño del Pacífico

Otro

EtnicidadLatinoNo latinoPrefiero no responder ¿Ha participado en un programa de preparación o experiencia laboral? SíNoProporcione las fechas de participación y el proveedor del programa.Ciudadanía

Ciudadano estadounidense

Extranjero registrado

refugiado

Otros extranjeros legales

Otro

¿Vas al colegio? SíNoNombre de la escuela Último grado completado Miembros del hogar Ingresos mensuales NombreRelación Ingresos mensuales promedio Agregar EliminarSin ingresos

Sin ingresos/N/A

Por favor, explique: ¿Tiene algún obstáculo adicional para asegurar y/o mantener un empleo?

Destrezas básicas deficientes

Estudiante del idioma inglés

Incapacidad

En hogares de acogida

Vagabundo

Embarazada/paternidad

Salido/envejecido fuera del hogar de acogida

Delincuente

Necesita asistencia adicional para asegurar y mantener el empleo

Marque todas las que corresponda. Explique: Acuse de recibo (obligatorio) Estoy de acuerdo.Al firmar, doy fe de que la información indicada en esta solicitud es verdadera y precisa. Comprendo que si la información o los ingresos proporcionados fueron tergiversados, puede ser motivo de despido inmediato en el programa de Empleo Juvenil. Si el solicitante es menor de 18 años, la firma del padre/tutor que figura a continuación da permiso para que el joven participe en los servicios y actividades del Programa de Empleo Juvenil. Nombre (obligatorio)

Nombre

Fecha (obligatorio)

Mes

Día

Año

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